Autism Research Review International, 1994, Bd. 8, Nr. 3, S. 3

Intensive, frühe Verhaltenstherapie: eine Stellungnahme

“Wir sind Eltern eines dreijährigen autistischen Kindes. Nach der Lektüre des Buches Let Me Hear Your Voice und nach Gesprächen mit anderen Eltern, die frühe Verhaltenstherapieprogramme ausprobiert haben, sind wir sehr daran interessiert, unser Kind ebenfalls in ein solches Programm zu schicken. Die Schulbehörden sind skeptisch und zögern. Wären Sie dazu bereit, uns einen Brief zu schreiben, der unser Begehren unterstützt und uns hilft, unserem Kind diese Therapie in der Schule zu ermöglichen?”

Nachdem ich ungefähr ein Dutzend Anfragen dieser Art individuell beantwortet hatte, verfasste ich eine generelle Stellungnahme, die Familien in den USA, Kanada und neulich sogar in Australien zugestellt wurde, die uns telefonisch, per Fax oder schriftlich um Hilfe gebeten hatten. Da es viele weitere Familien gibt, denen dieses Schreiben ebenfalls dienen könnte, drucken wir es hier ab:

An alle, die es angeht:

Als Psychologe mit über 30 Jahren Forschungserfahrung auf dem Fachgebiet Autismus und als Herausgeber des Newsletters Autism Research Review International erkläre ich mich hiermit offiziell und definitiv als Befürworter der intensiven, frühen Verhaltenstherapie als eine Modalität – ja man kann sogar sagen die wichtigste Modalität, die uns zur Verfügung steht -, die bei den meisten autistischen Kindern zu einer Besserung führt. Meine Unterstützung der intensiven, frühen Verhaltenstherapie stützt sich auf Beweismaterial in zwei Bereichen:

Forschung: Es besteht überhaupt kein Zweifel, dass die Ergebnisse wissenschaftlicher Studien den Nutzen einer intensiven, frühen Verhaltenstherapie für autistische Kinder eindeutig bestätigen. Bei der ersten Studie, über die Fenske et al. vom Princeton Child Development Institute (PCDI) im Jahre 1985 in den Annals of Intervention in Developmental Disabilities (Bd. 5, S. 849-56) einen Bericht veröffentlichten, machten 60 Prozent der teilnehmenden Kinder unter fünf Jahren genügend Fortschritte, um erfolgreich in die normale Schule integriert (nicht bloß in den regulären Schulunterricht „eingeschlossen“) zu werden.

Die PCDI-Studie zog wenig Aufmerksamkeit auf sich. Der hauptsächliche Anlass für das gegenwärtig große Interesse an intensiven, frühen Verhaltenstherapieprogrammen für autistische Kinder war die Veröffentlichung der Ergebnisse eines kontrollierten Experiments, das 19 Kinder in einem intensiven Therapieprogramm nach einer Reihe von Kriterien mit einer Kontrollgruppe von 40 Kindern, die an weniger intensiven Programmen teilnahmen, verglich. Neun Mitglieder der “intensiven” Gruppe konnten im Vergleich zu nur einem Mitglied der Kontrollgruppe in die normale Schule integriert werden. Die sehr positiven Ergebnisse der Studie von Ivar Lovaas und seinen Kollegen an der University of California Los Angeles (UCLA) waren so unerwartet, dass die Herausgeber des Journal of Consulting and Clinical Psychology den darüber veröffentlichten Bericht in ihrer Fachzeitschrift (Bd. 65, Nr. 1/1987, S. 3-9) von drei angesehenen Mitherausgebern rezensieren ließen. In der Folge wurde im American Journal on Mental Retardation (Bd. 4, 1993) ein ergänzender Artikel veröffentlicht, in dem McEachin, Smith und Lovaas berichteten, die Mitglieder der „intensiven“ Gruppe hätten ihre hervorragenden Fortschritte in Bezug auf schulische Leistung und normale Sozialkompetenz bis zum 19. Lebensjahr nach sämtlichen Kriterien fortgesetzt.

Mehrere hoch geachtete Fachleute wurde dazu eingeladen, diesen neusten Bericht zu kommentieren. Die Kommentare, die nahezu ausnahmslos positiv ausfielen, wurden in der gleichen Ausgabe veröffentlicht.

Ähnliche, äußerst positive Ergebnisse eines intensiven, frühen Interventionsprogramms wurden von Harris et al. an der Rutgers University im Journal of Autism and Developmental Disabilities (Bd. 21, Nr. 3/1991, S. 261-290) gemeldet. Während die PCDI- und UCLA-Studien schwer autistische Kinder untersuchten, nahmen an der Rutgers-Studie Kinder mit leichtem bis mittelschwerem Autismus teil.

Klinische Beweise: Seit der Veröffentlichung der Lovaas-Studie bin ich von vielen Eltern aus den ganzen USA kontaktiert worden, die bei ihren eigenen Kindern teils zu Hause, teils innerhalb ihres Schulsystems eine frühe, intensive Verhaltensintervention durchgeführt haben. Ich bin von der durchwegs starken Befürwortung früher Interventionsprogramme, die diese Familien mir gegenüber geäußert haben, sehr beeindruckt. Eine Mutter berichtete mir kürzlich telefonisch, sie habe bei ihrem Sohn, der ein sehr intensives “Lovaas”-Programm besuchte, innerhalb von drei Wochen mehr Fortschritte beobachtet als in den vorangehenden drei Jahren in einem speziell für autistische Kinder konzipierten Programm an seiner regulären Schule. Eine derart begeisterte Reaktion ist nicht außergewöhnlich.

Falsche Annahmen: Als ich 1965 begann, über Verhaltensmodifikation zu schreiben und zu referieren, stieß ich häufig auf zwei Missverständnisse. Leider sind die gleichen zwei Missverständnisse heute immer noch verbreitet.

Manche Kritiker der Verhaltenstherapie behaupten, diese führe bei Kindern zu inflexiblem, roboterhaftem Verhalten, wie man es etwa bei dressierten Seehunden beobachtet. Das ist völliger Unsinn. Catherine Maurice beschreibt in ihrem hervorragenden Buch Let Me Hear Your Voice, wie ihre beiden schwer autistischen Kinder, deren Diagnosen von mehreren ausgezeichneten Neurologen und Psychiatern in New York erstellt worden waren, sich so weit erholt haben, dass kein Grund mehr besteht, sie nicht für normal zu halten, und dies vor allem dank eines zu Hause implementierten, frühen Verhaltenstherapieprogramms. Ich habe kürzlich mit Dr. Ira Cohen und Dr. med. Richard Perry gesprochen, die die beiden in Catherine Maurices Buch beschriebenen Kinder gut kennen. Die beiden Experten berichten, sie könnten bei diesen Kindern keine Anzeichen von Autismus feststellen. Sie haben sogar einen entsprechenden Artikel geschrieben, der demnächst im Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry erscheinen soll.

Das zweite Missverständnis beruht auf der falschen Annahme, es sei bei der Verhaltenstherapie üblich, aversive Reize zu benutzen. Das stimmt nicht! Die Verhaltenstherapie verwendet eine Menge positiver Verstärker (Reinforcement), und selbst leicht aversive Reize, wie z. B. ein lautes „Nein“, sind nur selten, wenn überhaupt je notwendig. (Früher wurde häufiger von aversiven Reizen Gebrauch gemacht.)

Heilbarkeit des Autismus: Warum stoßen Berichte über die Wirksamkeit einer frühen Verhaltenstherapie auf so viel Skepsis? Manche Menschen sind zweifellos, und verständlicherweise, skeptisch, weil Autismus als biologische Krankheit gilt und die Behauptung, eine Verhaltenstherapie könne derart erfolgreich sein, vielleicht unwahrscheinlich klingt. Unterschätzen wir jedoch die Fähigkeit des Körpers zu nahezu unglaublichen Leistungen nicht �wenn er sehr konzentriert, intensiv und lange trainiert wird. Man bedenke die erstaunlichen Fähigkeiten, die ein Athlet an den olympischen Spielen in der Gymnastik demonstriert �und das intensive Training, das diese Fähigkeiten erfordern. Die verblüffende Leistung dieses Athleten wird nur durch intensives Training möglich. Es liegen Beweise vor, dass autistische Kinder zumindest in einigen Fällen lernen können, ihre Behinderung zu überwinden, wenn das Training in jungen Jahren beginnt und wirklich intensiv, d.h. mindesten 30 Stunden pro Woche, und auf einer Eins-zu-eins-Basis stattfindet.

Was aber ist es genau, das geübt werden muss, damit Autismus überwunden werden kann? Ich gehe dieser Frage in meiner wissenschaftlichen Abhandlung von 1965 mit dem Titel “Operant Conditioning: Breakthrough in the Treatment of Mentally Ill Children” nach.

Niemand weiß, warum operantes Konditionieren (heute Verhaltensmodifikation genannt) funktioniert, oder warum sich Änderungen im Verhalten generalisieren und in so viele neue Verhaltensweisen umsetzen lässt. Meine persönliche Theorie ist, dass operantes Training dem Kind über das Lehren spezifischer Verhaltensweisen hinaus beibringt, wie es seine Aufmerksamkeit lenken und sich auf etwas Bestimmtes konzentrieren kann. Die Fähigkeit, sich auf etwas einzustellen� lernen, wie man sich konzentriert und etwas auswählen, dem man seine Aufmerksamkeit schenkt - ist für uns etwas so Natürliches, dass wir es für selbstverständlich halten. Wir können jedoch nicht lernen, wenn wir nicht aufpassen können�. (Autistische) Kinder müssen meines Erachtens Konzentration, Fokus und selektives Lenken Ihrer Aufmerksamkeit lernen. Ohne spezifische, unmittelbare Motivation�im Gegensatz zu einer langfristigen Motivation, wie z. B. einem Universitätsabschluss�, ohne ein speziell konzipiertes Programm, das es ihnen ermöglicht, in kleinen Schritten vorwärts zu kommen, lernen manche autistische Menschen nie. Durch operantes Training lernt das autistische Kind nicht nur; es lernt, wie man lernt.

Beim Schreiben dieser Worte vor 30 Jahren war ich mir nicht bewusst, wie gut sogar schwer autistische Kinder lernen können, ihre Aufmerksam effektiv auf etwas zu richten, wenn die Umstände �d.h. eine intensive Verhaltenstherapie�es von ihnen verlangen. In derselben Abhandlung (die sich auf das Referat stützte, das ich bei der Gründung der Autism Society of America im Jahr 1965 hielt), erklärte ich ferner: „Die Vorteile der Platzierung dieser Kinder mit anderen - ihnen ähnlichen, geistig behinderten oder gesunden - Kindern zusammen in Klassenzimmern, in denen Bestimmtheit und Struktur gewährleistet sind, können nicht überbetont werden. Sind das Verhalten und die Aufmerksamkeit des Kindes einmal unter Kontrolle, können Familie und Lehrpersonen sein weiteres Training und seine weitere Sozialisierung übernehmen�. Wenn Lehrer und Familie darauf bestehen, dass das Kind sich anpasst und verbessert, und wenn die oben beschriebenen Grundsätze angewandt werden, sind seine Fortschritte oft erstaunlich.”