Интенсивное раннее поведенческое вмешательство: письмо поддержки

Институт изучения аутизма, международное обозрение, 1994 г., том 8, № 3, стр. 3

Интенсивное раннее поведенческое вмешательство: письмо поддержки

Бернард Римланд, к. м. н.
Институт изучения аутизма
4182 Адамс авеню
Сан-Диего, Калифорния 92116

«Мы – родители трехлетнего аутичного ребенка. После прочтения книги «Услышать голос твой» и после разговора с другими родителями, которые прибегли к раннему поведенческому вмешательству, мы захотели начать интенсивную программу по раннему поведенческому вмешательству для нашего ребенка. Школьное руководство относится к этой идее скептически и сопротивляется ее воплощению. Не могли бы вы написать нам письмо поддержки, чтобы помочь получить этот вид лечения для нашего ребенка?»

После того, как я индивидуально ответил каждому из первого десятка таких писем, я решил написать общее письмо поддержки «для всех, кого это касается», которое было разослано тем семьям в США, Канаде и в последнее время даже в Австралии, которые звонили, присылали факсы или писали письма с просьбой о помощи. Поскольку это письмо также может помочь и многим другим семьям, оно приводится далее:

Тем, кого это касается:

Проработав 30 лет психологом в области аутизма, а также редактором международного обозрения Института изучения аутизма, я твердо заявляю, что полностью поддерживаю и осознаю всю важность такого мероприятия, как интенсивное раннее поведенческое вмешательство, - вероятно, самой важной из доступных мер, которые могут привести к улучшению состояния большинства аутичных детей. Мое убеждение в важности интенсивного раннего поведенческого вмешательства основано на двух видах доказательств:

Исследования: несмотря ни на что, речь не идет о том, что результаты исследований трактуются в пользу интенсивного раннего поведенческого вмешательства при аутизме. Согласно первому исследованию, опубликованному в 1985 году Фенске и его коллегами из Института детского развития в Принстоне в издании «Основы вмешательства при нарушениях развития» (том 5, стр. 849-59), 60% аутичных детей, которые начали программу обучения до 5 лет, прогрессировали настолько, что смогли успешно учиться (не просто числились) в обычной школе.

Исследование Института детского развития в Принстоне не получило широкой огласки. Главным толчком к появлению большого интереса к интенсивному раннему поведенческому вмешательству, который сохраняется и до сих пор, послужила публикация результатов контролируемого эксперимента, где 19 детей, которые участвовали в программе интенсивного поведенческого вмешательства, сравнивались по ряду критериев с контрольной группой из 40 детей, участвовавших в менее интенсивных программах. Девять детей из интенсивной группы смогли пойти в обычную школу, в отличие от всего лишь одного из контрольной группы. Явный положительный результат этого исследования Ивара Ловааса и его коллег из Калифорнийского Университета в Лос-Анджелесе был настолько неожиданным, что редакторы «Журнала консультирующей и клинической психологии» до публикации назначили специальную проверку этого отчета, в которой участвовали три известных помощника редактора (том 65, № 1, 1987 г, стр. 3-9). Впоследствии дополнительная заключительная статья была опубликована в «Американском журнале по умственной отсталости» (том 4, 1993 г), где МакИчин, Смит и Ловаас сообщали, что успешное обучение и нормальная социальная адаптация детей из «интенсивной» группы продолжались и в подростковом возрасте.

Несколько высокоуважаемых профессионалов были приглашены, чтобы прокомментировать этот последний отчет, и их отзывы, практически единодушно одобрительные, были опубликованы в том же издании.

Практически такие же положительные результаты интенсивной ранней программы поведенческого вмешательства были опубликованы Гаррисом и его коллегами из Университета Рутгера в журнале «Аутизм и нарушения развития» (том 21, №3, 1991 г, стр. 261-290). В исследованиях Института детского развития в Принстоне и Калифорнийского Университета в Лос-Анджелесе были задействованы низкофункционирующие аутичные дети, тогда как в исследовании Университета Рутгера участвовали дети, страдающие аутизмом средней и легкой тяжести.

Клинический опыт: с момента публикации исследования Ловааса ко мне обращались многие американские родители, которые проводили программу интенсивного раннего поведенческого вмешательства для своих детей – некоторые на дому, а некоторые в рамках школьной системы обучения. Меня очень впечатлили единодушные положительные отзывы этих родителей о программах раннего поведенческого вмешательства. Одна мать недавно звонила мне и сообщила, что прогресс ее сына за три недели интенсивной программы Ловааса был больше, чем за предыдущие три года обучения в специальной школе для аутичных детей. И такой энтузиазм не является чем-то необычным.

Неправильные представления: когда в 1965 году я начал писать и читать лекции о модификации поведения, преобладали два неправильных представления об этой программе. К сожалению, эти же два неправильных представления преобладают и в настоящее время.

Некоторые противники поведенческого вмешательства утверждают, что в процессе обучения ребенку прививаются «строгие» навыки, что делает его похожим на робота или дрессированного морского котика. Это полная глупость. В своей прекрасной книге «Услышать голос твой», автор Кэтрин Морис рассказывает, как ее двое детей с тяжелым аутизмом, диагноз которых подтвердили несколько известных неврологов и психиатров Нью-Йорка, прогрессировали до такой степени, что их невозможно было считать какими-либо, кроме как нормальными, благодаря интенсивной домашней программе раннего поведенческого вмешательства. Я недавно общался с докторами наук Ирой Коэн и Ричардом Пэрри, которые знакомы с детьми, описанными в книге Кэтрин Морис. Они говорят, что не видят признаков аутизма у этих детей и написали статью по этому поводу; в данный момент статья внесена в перечень публикаций и в ближайшее время будет опубликована в «Журнале Американской академии детской и подростковой психиатрии».

Второе неправильное представление заключается в том, что поведенческое вмешательство основано в основном на отрицательном подкреплении. Это неправда! В поведенческом вмешательстве по большей части применяется положительное поощрение, и даже такие умеренные отрицательные подкрепления, как громкое «Нет!», применяются редко, если вообще требуются. (Отрицательные подкрепления раньше использовались чаще.)

Излечение от аутизма: почему к эффективности раннего поведенческого вмешательства относятся настолько скептично? Несомненно, некоторые настроены скептически, и это понятно - поскольку аутизм считается биологическим расстройством, кажется невероятным, что поведенческое вмешательство может оказаться столь эффективным. Не стоит недооценивать способность организма усваивать практически невероятные навыки – естественно, при условии целенаправленного, интенсивного и длительного обучения. Посмотрите на сложнейшие трюки олимпийского гимнаста – для них требуются интенсивные тренировки. Поразительные умения гимнастов достигаются исключительно благодаря интенсивным тренировкам. Как показывает опыт, по крайней мере некоторые аутичные дети могут научиться преодолевать свою инвалидность, если начать в раннем возрасте и заниматься действительно интенсивно, один на один, 30 часов в неделю и более.

Но чему же они должны учиться, чтобы преодолеть аутизм? Этому вопросу посвящена моя работа 1965 года «Оперантное обучение: прорыв в лечении детей с умственной отсталостью». Никто не знает, ни почему оперантное обучение (теперь называется модификацией поведения) действительно работает, ни почему изменения в поведении обобщаются и применяются в таком большом количестве новых ситуаций. По моей собственной теории, оперантное обучение, помимо присвоения определенных навыков, также учит ребенка направлять и концентрировать внимание. «Включение» - умение концентрировать внимание и определять, на что это внимание направить, - происходит настолько естественно, что мы воспринимаем это как должное. Но невозможно научиться чему-либо, если не сосредоточиться… Аутичных детей, как я предполагаю, нужно научить тому, как концентрировать и направлять внимание. Без специфической непосредственной мотивации – не долгосрочной мотивации, такой как диплом института, – без специально разработанной программы, которая позволила бы им двигаться маленькими шажками, многие никогда ничему не научатся. В процессе оперантного обучения аутичный ребенок не только учится, он учится учиться.

Когда я писал эти слова 30 лет назад, я не осознавал, насколько успешно дети даже с тяжелым аутизмом могут научиться концентрировать внимание, если обстоятельства (интенсивная программа модификации поведения) заставят их учиться этому. В той же работе (основанной на моей лекции в Американском обществе аутизма в 1965 году) я также написал: «Нельзя недооценивать всю пользу нахождения ребенка в такой строгой и структурированной ситуации класса с другими детьми, такими, как и они сами, умственно отсталыми или нормальными. Как только ребенок в состоянии контролировать свое поведение и внимание, члены семьи и учителя могут подключиться к его обучению и развитию навыков общения… Если учителя ребенка и его семья настойчиво требуют от него, чтобы он максимально соответствовал норме и прогрессировал, и они применяют описанные выше принципы, часто этот ребенок достигнет поразительных успехов.»